โปรดสะท้อนประสบการณ์ใน 1 เดือนที่ผ่านมา โดยเลือก 1 คำตอบ/ข้อ: ไม่เลย • เล็กน้อย • มาก • มากที่สุด 
      
        ไม่เลย
        เล็กน้อย
        มาก
        มากที่สุด
      
      
      
        
          
            
            
          
          
            
              | รายการ (15 ข้อ) | 
              ไม่เลย | 
              เล็กน้อย | 
              มาก | 
              มากที่สุด | 
            
          
          
        
       
      
      
      
      
      
        หมายเหตุ: เครื่องมือนี้จัดทำเพื่อการคัดกรองเบื้องต้นเท่านั้น ไม่ถือเป็นการวินิจฉัยทางการแพทย์ สามารถติดต่อรับคำปรึกษาเบื้องต้นได้ที่เภสัชกรหรือแพทย์ของโรงพยาบาล หรือสายด่วนกรมสุขภาพจิต 1323
      
      
        แหล่งอ้างอิง: THI‑15 – กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข